O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é mínimo e obrigatório e não exclui a cobertura de outros tratamentos necessários.
Com esse entendimento, a 6ª Vara Cível de São Paulo condenou a operadora de planos de saúde Amil a cobrir a terapia ABA para uma criança de cinco anos com autismo, além de indenizá-la em R$ 5 mil.
De acordo com a decisão, o tratamento multidisciplinar deve ser feito em clínica da rede credenciada da Amil. Caso nenhuma delas tenha competência para aplicar a abordagem, o tratamento deve ser feito em clínica particular e custeado pelo plano de saúde, independentemente da distância até a casa do garoto.
A terapia pelo método ABA em ambiente natural (casa ou escola) foi indicada à criança por prescrição médica. O tratamento deve ter pelo menos fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional. A Amil alegava que a cobertura não seria obrigatória, pois não é prevista pelo rol da ANS.
“Uma vez coberta a enfermidade pelo contrato de seguro-saúde, não pode a seguradora eleger o tratamento que mais lhe convém sob a ótica financeira, devendo realizar a cobertura de todos os procedimentos necessários ao tratamento digno do segurado”, ressaltou o juiz Fabio Coimbra Junqueira.
O magistrado destacou que o tratamento indicado “é inegavelmente
superior aos tratamentos convencionais”. Ou seja, não seria uma simples opção entre dois tratamentos igualmente eficientes.
Junqueira ainda lembrou que o transtorno de espectro autista compromete o desenvolvimento padrão da criança e causa preocupações e angústias a ela e sua família. Assim, a negativa de cobertura não seria um “mero inadimplemento contratual”, mas também a causa de um “atraso global do neurodesenvolvimento”. Por isso, estipulou a indenização.
Atuou no caso o advogado Gustavo de Melo Sinzinger, do escritório Sinzinger Advocacia.
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Processo 1137403-53.2021.8.26.0100
